Effetto Placebo: tutto quello che c’è da sapere

Cos’è l’effetto placebo?

L’effetto terapeutico prodotto da un farmaco o una terapia a prescindere dal suo principio attivo o dal suo effetto biologico. Sì, hai letto bene: non troverai altrove una definizione simile.

Effetto placebo: psicologia e fattori contestuali

Ogni spettacolo ha degli attori che recitano su un palco. Nella scena sanitaria esistono due personaggi: il professionista e il paziente. Set e costumi cambiano come la scenografia di una pièce teatrale.

Il primo attore impersona una figura autorevole, veste una riconoscibile divisa, prescrive rimedi misteriosi, illustrandoli con parole astruse che scrive su ricette magiche attraverso simboli strani ?

Il secondo attore è un personaggio spaventato, insicuro e semplice (a suo dire) che va a trovare una persona per risolvere e confidare alcune fastidiose preoccupazioni.

Ha sentito parlare delle sue capacità e ricette miracolose, crede possano essere la soluzione giusta.

Il primo attore cambia costume ad ogni scena:

• Il chirurgo: generalmente indossa un camice. A volte però ha una divisa che lo fa sembrare un astronauta con un copricapo colorato e degli occhialetti strani. Spoglia, addormenta, taglia, bruciacchia, elettrizza, cuce, droga, inserisce siringhe e sonde ovunque. Solo lui può fare queste cose, a differenza degli altri.
• lo psicologo invece indossa un abito meno eccentrico, formale e rassicurante. Strizza il cervello (si sa ?) a volte su un lettino, una poltrona o al computer. Ha il suo modo di vedere i problemi e spesso dice che è il migliore degli altri.
• il fisioterapista è camaleontico: a volte è in camice, altre in giacca o in tuta: tira, allunga, punzecchia, scalda, raffredda, elettrizza, muove, rinforza e allunga. Sperimenta aggeggi e tecniche nuove perché vuole sembrare sempre migliore dei suoi colleghi.
• il terapista alternativo veste in giacca, camice o abiti formali. Ascolta attentamente, accarezza, sente, tocca, palpa, tira, scrocca ossa, propone decotti, impacchi, integratori bio e molto altro. Il suo punto di forza è vedere… la globalità dell’individuo. Abilità che sfugge, a suo dire, agli altri.

L’attore che impersona il paziente ha invece lo stesso costume: lo stesso disturbo e le stesse preoccupazioni.

A lui importa sapere di cosa si tratta e come risolverlo velocemente, senza aver ben chiaro cosa comporti questa fretta.

L’opera si svolge in tre atti: la diagnosi, la cura e la guarigione. Il finale però non te lo racconto perché è a sorpresa

Il punto di vista dei pazienti sugli effetti della terapia

La maggior parte delle volte una persona racconta al medico o al professionista la storia dei sintomi e delle patologie dal proprio punto di vista.

Spesso si manifestano contemporaneamente e talvolta sovrapposti ad altre condizioni (quadro clinico multifattoriale). La regola è che vengano raccontati soprattutto i sintomi che ostacolano il soddisfacimento di bisogni essenziali o attività da svolgere per necessità.

Accade con frequenza che vengano totalmente omessi sintomi o dettagli importanti relativi ad una patologia.

Ah…ma è sempre stato così! Pensavo fosse normale.

Anche papà e fratello hanno la stessa cosa…è normale, no?

Le persone in buona fede possono non ritenere un professionista in grado di occuparsi di determinati sintomi o patologie.

Cosa intendo? Faccio un esempio personale: i miei clienti generalmente lamentano rigidità, vari e diffusi dolori muscolari e articolari, incapacità nello svolgere un’attività o scarsa forza nel fare un movimento.

Mi vedono come un “semplice fisioterapista” e credono che il mio ruolo sia di massaggiare, esercitare, e rinforzare.

Se fossi uno psicologo probabilmente mi racconterebbero del proprio disagio nell’affrontare le medesime situazioni.

Il fatto è proprio questo: i sintomi fisici sono comunque il risultato, l’effetto o l’associazione di vissuti emotivi in determinati momenti della vita che non vengono neppure presi in considerazione.

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Perché diagnosi e terapie diverse per lo stesso sintomo?

La maggior parte delle volte i sintomi non dipendono da una lesione specifica.

Le consulenze di medici e fisioterapisti in occasione di situazioni frequenti e comuni come mal di schiena, mal di collo o dolori muscolari e articolari avviene in questa situazione.

Ognuno li interpreta a suo modo dando maggior valore a qualche aspetto trascurandone altri per poi arrivare a conclusioni tanto discordanti da lasciare allibiti gli stessi pazienti.

Non esiste una terapia manuale più efficace. Ogni terapia che fonda la valutazione dei suoi effetti esclusivamente attraverso l’applicazione del modello biomedico (anatomia, biomeccanica e biologia) non può pretendere grande efficacia e prevedibilità nei risultati.

Non è il caso della diagnosi e della cura di patologie severe o nelle procedure di emergenza. Per motivi pratici in quste condizioni ha meno senso valutare l’influenza di mente, ambiente e relazioni sociali.

Il modello bio-psico-sociale esalta le sue qualità in quelle condizioni, come il dolore cronico, ove la componente umana (partecipazione, scelta, comprensione, emozioni) risulta avere un ruolo predominante.

Risulta di grande interesse osservare come confrontando percorsi di cura diversi l’andamento nel tempo dei sintomi in questo tipo di condizioni sia talvolta sovrapponibile e indipendente dal tipo di scelta terapeutica.

Si ritiene, in questi casi, che approcci differenti condividano i medesimi meccanismi di azione: come qualsiasi interazione umana, la terapia produce effetti indiretti oltre agli effetti biologici e intrinseci della terapia stessa.

In alcuni casi si parla di effetti “clinici non specifici” in altri di effetto placebo. Essi descrivono, più o meno, la sensazione che una terapia funzioni oppure no.

Effetto placebo: definizione, significato e storia del placebo

Quando tra amici o parenti parlo del placebo e del suo significato ho la sensazione che lo immaginino come: –ll finto farmaco o la finta terapia data al posto di quella che funziona, alle spalle dell’ignaro paziente-.

In fin dei conti non sbagliano di molto, ma è un errore madornale sottolineare la valenza negativa della definizione di placebo.

Cosa siginifica effetto placebo? Scrivo questo articolo per dare una spiegazione più completa e sfatare il mito e la brutta fama che accompagna questo termine.

Etimologia della parola placebo

La storia della parola placebo è davvero affascinante e spiega perché nel linguaggio comune venga associata ad un mezzo imbroglio.

In latino significa “piacerò” e fu un personaggio d’eccellenza ad usare questo termine in modo improprio: San Girolamo. Nella versione in latino dei Salmi dalla Bibbia Greca ed Ebraica scrisse:

Placebo Domino in regione vivorum

Questa frase era cantata in epoca medievale durante i riti funebri inglesi. A conclusione delle cerimonie i cantori ricevevano un pasto offerto dalla famiglia del defunto. Alcuni sostengono che venissero addirittura pagati al fine di sottolineare il valore della perdita agli occhi della comunità.

Da allora la parola placebo venne associata all’ipocrisia e a comportamenti non veritieri.

A conferma di ciò, nei celebri “Canterbury Tales”, lo scrittore Geoffrey Chaucer chiamò proprio Placebo il fratello del protagonista di un racconto, descrivendolo come un mercante adulatore e ipocrita.

Il termine “placebo” appare col significato più vicino a quello odierno solo nel 1785, ad opera di Motherby in un dizionario medico, definendolo come: un metodo banale o grossolano di medicina comune.

Nel 1894 assume il significato di “sostanza inattiva, inerte”, ancora oggi parte centrale della definizione di placebo nei dizionari di oggi.

Da allora vengono indicati con questo termine ogni metodo, sostanza o procedura poco scientifica, che si contrapponga al metodo scientifico.

L’effetto placebo fu descritto per la prima volta come –un vero effetto psicoterapeutico– dal medico T.C Graves in una pubblicazione su Lancet, riferito all’effetto dei farmaci nel trattamento di un caso di ritardo della pubertà in una paziente con “paralisi-isterica”. Era il 1920.

Come agisce il placebo

L’effetto placebo agisce in modo imprevedibile e coesiste con fenomeni che non lo riguardano direttamente di cui ti descriverò gli aspetti più evidenti:

Il sistema nervoso produce delle reazioni neuro-vegetative avvertite con sintomi ben definiti e il sistema ormonale produce sostanze chimiche (mediatori), che modificano le sensazioni (tra cui il dolore), il metabolismo dei tessuti e le risposte cardiovascolari e immunitarie.

Sono gli effetti più concreti e studiati dell’effetto placebo. L’azione di questi due sistemi influisce su tutte le dimensioni dell’essere umano e condiziona in modo continuo i suoi comportamenti e le sue scelte:

L’effetto placebo può però essere confuso con la guarigione spontanea, il naturale fenomeno della regressione verso la media, l’interferenza con altre cure e i risvolti educativi e socio-culturali di una persona.

Regressione verso la media e guarigione spontanea: cosa si intende?

Lo spiego attraverso la storia di una mia paziente.

Elisa soffriva di vertigini. Era molto preoccupata per un attacco avvenuto mentre era fuori con gli amici. Vomitò, spaventò tutti e fu portata al pronto soccorso.

Non le è più accaduto, ma iniziò ad evitare ogni situazione che potesse anche solo vagamente scatenare una micro sensazione simile. Così finì per litigare col fidanzato e per “amor suo” mi contattò inviata dal medico.

Le bastò una seduta per recuperare totalmente.

Miracolo? Nel momento in cui una persona si rivolge al medico, allo psicologo o al fisioterapista coesistono sempre tre fenomeni:

• il sintomo o la patologia sta migliorando spontaneamente (il corpo ha difese e strategie di compenso importanti e spesso sottovalutate);
• il sintomo o la patologia ha una storia naturale a prescindere da qualsiasi intervento (ad esempio un raffreddore passa anche senza prendere farmaci)
• tendiamo a dar maggiore valore all’intervento specifico di una persona, sottovalutando una risoluzione più semplice e meno evidente

Se la terapia viene somministrata mentre i sintomi sono più acuti o in prossimità della normale guarigione è difficile comprendere se l’effetto sia riconducibile alla terapia.

Per concludere un evento totalmente estraneo alla cura può intensificare l’effetto placebo.

molti miei pazienti guariscono velocemente prima di luglio?

Eventi positivi e tristi come separazioni, divorzi, malattie e lutti in famiglia finiscono per condizionare la percezione di un miglioramento, la costanza nello svolgere una cura e la motivazione a raggiungere dei determinati obiettivi

La convinzione che una terapia sia utile alla guarigione aiuta sempre a migliorare il suo effetto. Questo è particolarmente evidente nei miei pazienti che fanno due terapie parallelamente.

Nella mia realtà lavorativa la mesoterapia è un’ottimo esempio per spiegare questo concetto: collaboro con una fisiatra che la effettua durante il programma di riabilitazione che pianifichiamo insieme e non finiamo di stupirci quando osserviamo bruschi miglioramenti nonostante l’esiguità dell’intervento.

Un’altra situazione tipica è quella in cui il paziente riferisce un miglioramento per rispetto nei miei confronti.

con tutto quello che ha fatto per me…

Situazione paradossale, ma frequente e involontaria. Non è un vero effetto placebo, ma il problema è che la percezione del risultato è in questo caso del terapista e non del paziente ?

Come distinguere l’effetto placebo dal vero effetto di una terapia?

Non si può. L’effetto placebo ha delle radici profonde nella cultura e nell’educazione di una persona. Varia soggettivamente e dipende addirittura dalla provenienza geografica.

L’effetto placebo si presenta in occasione di ogni ritualità e racchiude significato emotivo e sociale talvolta inspiegabili a parole (che poco riguardano concetti come utilità ed efficacia).

Lo stesso rapporto di fiducia tra medico e paziente cambia a seconda della cultura, delle aspettative e dell’educazione che ognuno dei due ha.

La stessa struttura in cui avviene la visita o la terapia ha un differente risvolto culturale, sociale ed emotivo che si tende a non considerare.

Pensiamo ad esempio al colore delle pareti, ai rumori, agli odori, ai ricordi legati a persone in quelle situazioni, alle differenze tra strutture laiche e religiose, ma anche pubbliche e private.

Risposta all’effetto placebo

Esistono anche le differenze soggettive. C’è chi è più suscettibile agli effetti del placebo (placebo responder) e chi è meno ricettivo (non responder).

Da cosa dipendono gli effetti di una terapia?

Gli effetti di una terapia sono la sommatoria di quanto discusso finora. Il risultato finale dipenderà da:

• caratteristiche del farmaco o terapia;
• caratteristiche dell’operatore o professionista;
• aspettative della persona o del paziente;
• capacità di rispondere o essere refrattario;
• ambiente in cui si svolge il trattamento: fattori contestuali;
• andamento naturale di una patologia e coesistenza con altre;
• ritorno verso la media;
• altre cure in atto;
• genetica, educazione e cultura;

In sintesi la terapia rappresenta una delle tante interazioni tra esseri umani e ne rispecchia la complessità e unicità.

Implicazioni etiche dell’effetto placebo

Per criticare l’affidabilità di una ricerca e l’uso della Medicina Basata sulle Evidenze si usa dire:
“per quanto accurata possa essere una ricerca, non spiegherà mai esattamente il perché di un risultato terapeutico”
O
“sarà, ma funziona”

Il ruolo della scienza è quello di riprodurre il medesimo risultato almeno nel 95% dei casi, riducendo ad una soglia, ritenuta per convenzione accettabile, la possibilità di commettere un errore.

Un po’ come quando decidi di provarci con una ragazza o un ragazzo perché ritieni di avere avuto sufficienti prove preliminari di reciproco interesse.

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Ridurre questo margine di errore senza considerare l’effetto placebo è un po’ come proporsi ad una ragazza, senza sapere che il fidanzato è un boss malavitoso.

Eppure, è accaduto e accade da anno con la prescrizione di psicanalisi, chirurgia, riabilitazione, terapia manuale e sostanze di ogni tipo.

Per capire l’effetto placebo si usano particolari studi detti “studi clinici controllati ,randomizzati in doppio cieco” dove né ricercatori né soggetti sanno quale trattamento viene somministrato, dove le influenze sugli effetti della terapie vengono ridotte ai minimi termini e dove i pazienti vengono selezionati casualmente.

La differenza tra i risultati ottenuti dai pazienti inseriti nel gruppo sottoposto alla “vera” terapia e quelli sottoposti “all’influenza del placebo” servirà a conoscere la consistenza degli effetti “reali”.

La ricerca ha l’importante ruolo di stabilire i fattori rilevanti per la prognosi di una malattia e comprendere il rischio di somministrare una terapia placebo (stratificare il rischio).

La terapia giusta, nel momento giusto per quel tipo di paziente.

Esempi di effetto placebo: terapie sotto la lente di ingrandimento

Neurobiologia e psicologia

I ricercatori hanno studiato gli effetti neurobiologici (più facilmente misurabili) e psicologici come stress e ansia (misurabili attraverso effetti come la sudorazione, la frequenza cardiaca, il diametro della pupilla,  la pressione arteriosa o le performance di memoria).

Questi studi hanno dimostrato quanto mente e corpo siano un’entità unica e la presenza di endorfine, oppioidi, dopamina e  cortisolo sono la spiegazione neurobiologica del loro effetto.

Suggestione e auto-suggestione (spesso usati come sinonimi di placebo) sono l’altra faccia di questa medaglia.

Patologie psicosomatiche e patologie con elevata componente psicologica

Esistono condizioni diffuse come l’emicrania, la cefalea, il colon irritabile e l’insonnia, dove l’effetto placebo di una terapia ricopre un ruolo importante: quasi la metà dei casi risponde in modo positivo al trattamento (con picchi dell’80%).

Addirittura raddoppiando le dosi di una terapia placebo si ottengono miglioramenti dell’effetto terapeutico.

Lo stesso tipo di effetto si manifesta nella cura del dolore dopo un intervento chirurgico o in presenza di patologie come artrite reumatoide, artrosi e gastrite.

Chirurgia placebo

Sono stati condotti studi su interventi cardiochirurgici, artroscopici, di chirurgia addominale in anestesia che prevedevano la somministrazione di una terapia chirurgica fasulla (sham operation) senza mettere a rischio il paziente: produceva gli stessi benefici di quella vera.

Attorno al rito della preparazione all’intervento, l’attesa dell’anestesia e l’immaginario di ciò che accade durante l’operazione chirurgica in camera operatoria si condensa la suggestione del paziente e dello stesso medico.

Analgesia placebo

L’aspetto analgesico del placebo è stato oggetto di numerose pubblicazioni del professor Benedetti, uno dei ricercatori più importanti a livello mondiale in questo settore.

Lasciati affascinare da una sua lezione

Ogni terapia somministrata in un clima di fiducia reciproca tra terapista e paziente porta ad un risultato terapeutico.

Addirittura, una persona che vive un’esperienza positiva, sapendo perfettamente di eseguire una terapia priva di principi attivi, ottiene dei benefici maggiori.

Accade una situazione simile a quella in cui un bravo venditore ci infinocchia vendendo un prodotto, costoso e inutile, con una comunicazione talmente dolce e convincente che cediamo e siamo talmente soddisfatti da non capacitarci neppure della fregatura.

Psicanalisi

Una delle tecniche psicologiche dove la natura, la durata e la ripetitività degli incontri ha dimostrato giocare un ruolo più importante degli effetti reali e misurabili della terapia.

Effetto placebo e medicina alternativa

Osteopatia, chiropratica, ayurveda, yoga, ipnosi, agopuntura, medicina tradizionale cinese e omeopatia sono altri storici approcci accusati di non avere prove scientifiche pur avendo un nutrito seguito di professionisti e utenti soddisfatti.

Il loro punto di forza sta nel dedicare maggior tempo e attenzione alla storia del paziente, ai suoi racconti e questo certamente influisce sul rapporto di fiducia che si va a consolidare tra terapista e paziente.

Rischi e punti critici:

• ritardo nella diagnosi di patologie severe
• ritardo nella somministrazione di terapie più efficaci
• maggiore costo in rapporto ai benefici
• maggiori effetti collaterali (per evitare di utilizzare terapie efficaci)
• mancanza di un reale consenso informato

Effetto placebo e nocebo

Volutamente nell’articolo parlo di fattori di contesto e della loro influenza. Mi sono astenuto dal dare un giudizio positivo o negativo.

L’essere umano è portato ad utilizzare l’avverbio positivo e negativo per definire la bontà di una scelta secondo un sistema di valori: una scelta morale.

Ad ogni modo per convenzione agli effetti di una terapia che aggravano i sintomi percepiti o prolungano l’andamento di una patologia viene assegnato il termine nocebo (dal latino noceo “nuocerò”).

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Ad esso generalmente si riconducono:

• gli atteggiamenti ansiogeni da parte dei professionisti sanitari;
• l’eccessiva indulgenza in diagnosi di problematiche specifiche;
• l’utilizzo preventivo o eccessivo di tecniche di indagine e terapeutiche invasive, aggressive;
• il mancato coinvolgimento del paziente nel percorso di cura;
• il mancato coinvolgimento delle persone vicine al paziente;
• la scarsa comunicazione tra professionisti che alimenta un clima di sfiducia;
• l’utilizzo di termini tecnici che alimentano una sensazione di riduzione di controllo;
• l’utilizzo di parole per descrivere sintomi, patologie e terapia con una forte connotazione emotiva negativa

Tutte condizioni che, se usate inconsapevolmente, tendono a ridurre l’autostima del paziente e il rapporto di fiducia tra professionista e paziente, la costanza nel seguire i piani di cura proposti e di conseguenza l’efficacia terapeutica.

Placebo e nocebo in fisioterapia

I fisioterapisti sono una categoria professionale giovane e innovatrice dal punto di vista scientifico che mira a diventare l’anello di congiunzione tra mondo medico e psicologia.

Negli ultimi anni la pubblicazione dei risultati di studi controllati con selezione casuale dei soggetti studiati e somministrazione di trattamento placebo (RCT-placebo) ha rivoluzionato il mondo della riabilitazione, dimostrando la debolezza di molti suoi interventi (Garcia AN).

Parlo di tutti quei trattamenti di terapia manuale per la cura di condizioni comuni e diffuse come il mal di schiena (Artus M), dolore alle anche (Moffet JA), male al ginocchio (Bennell KA) e dolore alla spalla (Ainsworth R).

L’esercizio terapeutico invece si è affermato come la vera “arma” a disposizione del fisioterapista (Kraub L -Bennell KL – Steuri R).

Il coinvolgimento del paziente durante un esercizio fisico consente invece di coinvolgere il sistema nervoso sia nella sua dimensione emotiva sia comportamentale.

La forza e la frequenza coinvolte nell’esecuzione dell’esercizio o dell’attività motoria giocano un importante ruolo sul dolore (Nijs J – Ferreira ML) e non solo sul puro rinforzo muscolare.

Un bravo fisioterapista cosa deve fare?

1. Non essere fonte di preoccupazioni e paure;
2. usare l’effetto placebo in modo consapevole per facilitare la guarigione,
3. non ritardare interventi efficaci;
4. ridurre rischi inutili e dipendenza;
5. dosare esercizio, effetto placebo e nocebo per favorire l’adattamento allo stress;
6. curare la persona non l’etichetta data dalla diagnosi;
7. considerare prognosi e fattori che la influenzano;
8. stabilire le priorità e pianificare il percorso di recupero;
9. saper comunicare e spiegare il dolore

Niente si modifica nel corpo senza il reclutamento del sistema nervoso. Le aspettative positive che il paziente ripone nel nostro intervento devono incontrare la capacità di riconoscere, provocare e attenuare i sintomi, la capacità di insegnarne il controllo con rapidità ed efficacia.
L.Gifford